病历填写须知
1
、癫痫专用电子病历是就诊的依据，供医生诊断参考，请根据病人发病情况对照病历认真填写, 如
有病历表中未列出的其他情况,请在留言栏中补充说明
。
2
、癫痫专用电子病历填好后点击下方的"
确定
"键直接提交；也可打印该病历、详细填写并将以前检查结果复印件一并邮寄或传真到我院，我院将及时会诊并回复。(采用其中一种方式即可)
来信请寄:河南郑州2017信箱 黄斌收，邮编：450016
；
传真：0371－65811599。
温情提示
：
由于每天提交癫痫电子病历的患者人数比较多，为了更好的服务患者，提高工作效率，请大家在填写电子病历时务必认真、详细填写，敬请理解，谢谢配合！
3
、填写癫痫专科电子病历表的患者，在采用远程函诊、中心门诊、驻外分诊部三种方式中的任何一种就医时提供该电子病历编号，药费均可享受一次性
10%
的优惠，详细情况可致电0371-65811202咨询。
癫痫专科病历
表
您的病历号
：
20088953255
(
请记下它，看病时有用
)
姓 名:
年 龄:
性 别:
男
女
初诊时间:
电 话:
电子邮件:
邮政编码:
民 族:
联 系 人:
婚 否:
婚
否
通信地址:
单位或家庭地址
初发病日期
：
药敏史
：
有
无
*（注意
如
有
药物过敏情况，请填写药物名称
）
先 兆
：
恐惧
头晕
胸闷
感觉异常
恶心
发 作 症 状
尖叫
咬舌
失神
幻觉
四肢抽搐
身体旋转
大小便失禁
头痛
错觉
点头
走神
腹痛
局部抽动
胡言失笑
牙关紧闭
吞咽
肢冷
咂嘴
嘴歪
吐白沫
意识丧失
口唇青紫
双眼上翻
眼斜
跌倒
麻木
吐粘条
脱衣解扣
游走奔跑
搓手
发作时间和诱发因素
黎明
早上
中午
下午
半夜
月经期
月经期前后
无规律
惊吓
高烧
酒后
感冒
疲劳
生气
情绪紧张
睡眠型（睡后不久或将醒时）
发病频率(多长时间发作一次或几次）
最短间隔时间：
最长间隔时间
总共发作
次
持续时间:
分钟或
秒
缓解以后：
思睡
乏力
头痛
恶心
既往史
惊吓
高烧
抽风
脑炎
脑瘤
产伤
头部外伤
脑囊虫病
脑中风 其它：
家族史
家族中有无此类患者（祖辈、父、母、伯、叔、姑、舅、姨、兄、弟、姐、妹）
治疗情况
氯硝安定
利眠宁
苯妥英钠
卡马西平
鲁米那（苯巴比妥）
安定
妥泰
希力舒
癫健安
丙戊酸钠
硝基安定
扑米酮（扑痫酮）
偏方
德巴金
其它：
穴位埋线、埋药（医院:
）手术治疗（医院：
）
治疗结果
：
完全控制
基本控制
未控制
现在用药
：
（
请说明药物的名称和服用方法
）
检查项目（请详细填写）：
智能状况 ：
正常
稍差
迟钝
记忆力差
舌脉
：
舌质
舌苔
脉
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
脑电图(脑电地形图)
***
CT
脑血流图
核磁共振
心电图
其他检查
临床诊断(由我科大夫填写)
中医：
痫证（ 肝风 痰热 血瘀 脾虚 食滞 肾虚 ）
西医：
癫痫（ 大发作 小发作 局限性发作 精神运动性发作 ）
其它：
头痛性癫痫 腹型癫痫
您填写癫痫电子病历的目的是：
接受治疗
咨询问题
其它留言
(病历中未列出的其他情况，请在此补充说明；如是咨询问题，可在此提出)